Гестационная трофобластическая болезнь (ГТБ)

В гинекологии трофобластическая болезнь является довольно редкой патологией и встречается в 1—2,5% случаев; ее развитие ассоциировано с беременностью; первичной локализацией практически всегда служит матка.

Трофобластическая болезнь лечение, симптомы, признаки, метастазы, прогноз.

Трофобластические опухоли беременности (ТОБ) – группа взаимосвязанных опухолей, которые возникают в условиях ненормального оплодотворения.

Они включают в себя пять клиникопатологических типов:

  1. полный пузырный занос (ППЗ);
  2. частичный пузырный занос (ЧПЗ);
  3. инвазивный пузырный занос (ИПЗ);
  4. хориокарцинома (ХК);  
  5. трофобластическая опухоль плацентарного ложа (ТОПЛ).

Эти опухоли составляют менее 1 % всех злокачественных гинекологических опухолей.

С одной стороны, они имеют опасный высокий злокачественный потенциал для жизни женщин фертильного возраста, с другой, характеризуются высокой излечимостью, если к лечению приступать на ранних стадиях в соответствии с четко установленными правилами.

Эпидемиология

ТОБ чаще всего возникают после разрешившейся беременности, но также могут возникать после внематочной беременности, самопроизвольных и искусственных абортов.

У 20 % женщин трофобластические опухоли проявляют себя в виде ИПЗ или метастатических опухолей.

Заболеваемость ТОБ после спонтанного аборта составляет 1:15000 абортов, после нормально разрешившейся беременности – 1:150000 нормальных родов. Общая заболеваемость ТОБ при всех видах беременности составляет 1:40000.

Патогенез

ППЗ характеризуются трофобластической гиперплазией и атипией. Изменения обнаруживают в парах хромосом 46ХХ или 46ХY. Обе ХХ хромосомы при этом андрогенетические, то есть имеют отцовское происхождение. Это связано с оплодотворением пустой яйцеклетки гаплоидным набором хромосом сперматозоида, который подвергается дублированию.

Иногда происходит оплодотворение пустой яйцеклетки двумя сперматозоидами. Материнский ядерный геном в процессе транскрипции теряется, но при этом обнаруживают митохондриальную ДНК. При ЧПЗ обнаруживают вариабельность развития ненормальных ворсинок и фокальную трофобластическую гиперплазию в ассоциации с эмбриональными тканями.

ЧПЗ содержит, как правило, материнские и отцовские хромосомы, и триплоидные наборы, например XXY, что происходит при оплодотворении нормальной яйцеклетки двумя сперматозоидами.

ИПЗ возникает, когда ткань пузырного заноса внедряется в стенку миометрия. Так как своих сосудов трофобластические опухоли не имеют, они обладают протеолитическими свойствами, разрушая материнские сосуды. Это может привести к разрыву матки и развитию тяжелого внутрибрюшного кровотечения. Инвазивный пузырный занос развивается в 15 % у пациенток с полным пузырным заносом и у 5 % женщин с частичным пузырным заносом.

Как правило, ИПЗ локализован маткой и не метастазирует. ХК представляет собой анапластическую трофобластическую ткань, состоящую из цитотрофобластов и синцитиотрофобластов.

ХК может возникать при любой беременности и чаще всего является следствием полного пузырного заноса. Из-за разрушения материнских сосудов хориокарцинома метастазирует гематогенно. Чаще всего метастазы поражают легкие (у 80 % женщин с ХК), в 30 % случаев выявляют метастазы во влагалище. У 10 % пациенток метастазы поражают печень, головной мозг, почки, желудочно-кишечный тракт, селезенку, что представляет собой наибольшую угрозу смерти.

ТОПЛ развивается из промежуточных клеток трофобласта. Микроскопически они не имеют ворсин и характеризуются пролиферацией клеток с овальными ядрами и эозинофильной цитоплазмой. ТОПЛ характеризуется медленным ростом, локальным проникновением в миометрий, нечастым гематогенным и лимфогенным метастазированием.

Классификация трофобластической болезни

Международная классификация различает доброкачественные формы трофобластической болезни (частичный и полный пузырный занос) и злокачественные неоплазии (инвазивный пузырный занос, хорионкарциному, трофобластическую опухоль плацентарного ложа, эпителиоидноклеточную трофобластическую опухоль). Злокачественные неоплазии могут иметь неметастазирующее и метастазирующее клиническое течение низкой либо высокой степени риска.

Согласно клинической классификации FIGO, выделяют следующие стадии трофобластической болезни:

  • I – локализация трофобластического новообразования ограничена маткой
  • II – трофобластическая неоплазия распространяется на широкую связку матки, придатки, влагалище, но ограничивается гениталиями.
  • III – кроме поражения половых органов, определяются метастазы в легкие
  • IV – кроме легочных метастазов, определяются поражения селезенки, почек, ЖКТ, печени, головного мозга.
Читайте также:  Паранеопластический синдром при раке поджелудочной железы

Трофобластическая болезнь — что это такое, симптомы, причины

Что такое трофобластическая болезнь?

Трофобластическая болезнь — это группа злокачественных и доброкачественных новообразований, которые возникают из трофобластов плаценты.

Трофобластическая болезнь — классификация

Трофобластические новообразования классифицируют следующим образом:

  • трофобластическая опухоль плацентарной площадки;
  • злокачечтвенная трофобластическая тератома;
  • харионкарцинома, сочетающаяся с эмбриональным раком или тератомой;
  • хорионэпителиома или хорионкарцинома;
  • инвазивный пузырный занос;
  • полный или частичный пузырный занос.

В зависимости от клинического течения выделяют:

  • доброкачественную болезнь;
  • злокачественную болезнь (метастазирующая опухоль с низкой или высокой степенью риска, неметастазирующая).

В зависимости от патогистологической структуры:

  • хориокарцинома;
  • инвазивный занос;
  • пузырный занос.

Причины трофобластическая болезни

Выделяют несколько категорий риска возникновения трофобластической болезни:

  • возраст старше 40 лет;
  • ранние спонтанные аборты;
  • большое число предыдущих беременностей;
  • географическая предрасположенность;
  • патологии во время беременности.

Симптомы трофобластической болезни

Преобладающим симптомом у больных с трофобластической болезнью являются кровотечения различного характера из половых путей:

  • внезапные интенсивные кровотечения;
  • постепенно усиливающиеся кровотечения, переменчивой интенсивности;
  • длительные кровотечения, приблизительно одной интенсивности;
  • обильные кровотечения различной длительности со светлыми промежутками;
  • умеренные кровотечения различной длительности со светлыми промежутками.

Кровянистые выделения могут сочетаться с выделениями другого характера – гнойными, серозными, иногда с неприятным запахом. Это обусловлено распадом, некротизированием и инфицированием опухолевых узлов.

Диагностика трофобластической болезни

Диагностика трофобластической болезни основывается на гинекологическом осмотре и анамнезе.

Дополнительными методами диагностики трофобластической болезни являются:

  • ультразвуковое сканирование;
  • цветовое допплеровское картирование;
  • рентгенологическое обследование;
  • тазовая ангиография;
  • рентгенография грудной клетки;
  • гормональные исследования;
  • определение эстрогенов;
  • гистологическое исследование.

Лечение трофобластческой болезни

Основным методом лечения злокачественной формы трофобластической болезни является химиотерапия, которая предполагает применение алкилирующих препаратов, дактиномицина, метотрексата.

При пузырном заносе используют оперативный метод. Его эвакуируют путем выскабливания стенок полости матки или же методом вакуумэкскохлеации. При метастазировании применяют лучевую терапию.

Причины развития трофобластической болезни

Различные формы трофобластической болезни рассматриваются онкогинекологией как единый этиопатогенетический процесс. Среди этиологических предпосылок трофобластической болезни не исключаются особые свойства яйцеклетки, влияние вирусов (в частности, вируса гриппа) на трофобласт, иммунологические факторы, повышение активности гиалуронидазы, хромосомные аберрации, дефицит белка.

Замечено, что вероятность развития трофобластической болезни в 5 раз выше у женщин старше 40 лет, чем у женщин до 35 лет. Среди других факторов риска выделяют наличие в анамнезе эпизодов самопроизвольного прерывания беременности, абортов, внематочной беременности, родов. В географическом плане трофобластическая болезнь чаще развивается у жительниц Востока, чем у представительниц западных стран.

Геморрой в 79% случаев убивает пациента

Шансы на развитие хорионкарциномы значительно возрастают после перенесенного пузырного заноса по сравнению с нормально протекающей беременностью. В свою очередь, вероятность развития инвазивного пузырного заноса выше после полной формы пузырного заноса, чем после частичной. Трансформация структур трофобласта может развиваться в процессе беременности (нормальной или эктопированной) либо после завершения гестации (родов, выкидыша, аборта).

Скачки ХГЧ в период беременности

По скачкам ХГЧ определять ГТБ сложно. В норме при здоровой беременности уровень ХГЧ увеличивается с каждой неделей беременности. По срокам до 11 недели беременности ХГЧ растет, затем резко понижается. Приведем для сравнения цифры:

  • В 5 недель беременности ХГЧ = 7,3 мЕд/мл;
  • В 6 недель – достигает верхнего предела в 56,5 мЕд/мл;
  • В 12 недель беременности может вырасти до 288 мЕд/млю

То есть, если судить объективно, то уровень ХГЧ не может быть использован как достоверный и результативный метод определения симптомов ГТБ.

Для диагностики болезни могут также использовать анализ ХГЧ в разведенной моче. Данный метод применяется после того, как беременность завершится. При этом, врачи говорят, что такое определение уровня ХГЧ дает ложноотрицательный результат.

Достоверным методом определения ГТБ на ранней стадии будет иммунорадиометрическое исследование. Минус в том, что этот метод диагностики в большинстве случаев не доступен в отделениях гинекологии.

Трофобластическая болезнь

Заболевание представляет собой группу редких доброкачественных и злокачественных опухолей, в основе которых лежит аномальный рост и развитие трофобласта.

Читайте также:  Лечение лимфомы по стандартам современной медицины

Что это такое

Трофобластическая болезнь — уникальная группа опухолей женского организма, возникновение которых всегда ассоциировано с беременностью.

Они могут возникнуть как во время беременности, так и после её завершения независимо от срока окончания беременности и её исхода.

Это может быть благополучно протекавшая беременность, завершившаяся родами, самопроизвольный выкидыш или прерывание на любом сроке беременности. При этом сроки развития заболевания могут составлять от нескольких дней до нескольких лет.

Источником трофобластических опухолей являются  трофобласты – клетки, которые окружают эмбрион и участвуют в процессе его прикрепления к стенке матки, а затем – в образовании плаценты во время беременности. При чрезмерном размножении трофобластов возникает опухоль.

Частота развития данной патологии составляет не более 1 % случаев среди всех злокачественных заболеваний женских половых органов. Наиболее склонны к заболеванию женщины, у которых беременность наступила до 21 года или после 35 лет.

Уникальной особенностью этих неоплазий является высокая частота излечения даже при наличии отдаленных метастазов, при этом у большинства пациенток после завершения лечения сохраняется репродуктивная функция.

Симптомы

Женщину должны насторожить следующие признаки:

  • безболезненные выделения из влагалища с примесью крови разной интенсивности и выраженности;
  • увеличение размера матки, несоответствующее сроку беременности при полном пузырном заносе;
  • уменьшенный размер матки, несоответствующий сроку беременности при частичном пузырном заносе;
  • токсикоз на поздних сроках беременности.

При злокачественной трофобластической болезни изменяется характер выделений во время менструаций. Ежемесячные кровотечения или вовсе отсутствуют, или идут дольше обычного срока и обильно.

Вместе с этим появляются жалобы на изменение вкусовых пристрастий, тошноту и головокружение – симптомы, позволяющие предположить наступление беременности.

Нередко возникает тупая боль в нижней части живота, связанная со сдавливанием опухолью стенок матки.

Течение заболевания зависит от провоцирующего фактора. Так, после нормальной беременности, закончившейся родами или абортом, болезнь развивается стремительно, нарушая восстановление женского организма. Если опухоль образовалась после внематочной беременности или трансформировалась из пузырного заноса, то течение болезни более благоприятное.

Трофобластическая болезнь

Клиническая картина может существенно варьировать в зависимости от локализации метастатических очагов:

  • при метастазах в лёгких возникают кровохарканье, постоянный кашель, одышка, боли в грудной клетке;
  • при метастазах во влагалище пальпируется уплотнение через переднюю стенку живота;
  • при метастазах в печени появляется боль в правом подреберье;
  • при метастазах в головном мозге беспокоят постоянные головные боли, тошнота, возможны судороги и потеря сознания.

Стадии

В зависимости от степени распространения процесса различают 4 стадии заболевания:

  • 1 стадия – опухоль ограничена полостью матки;
  • 2 стадия – опухоль распространяется на придатки, шейку матки и влагалище;
  • 3 стадия – появляются метастазы в легких;
  • 4 стадия – метастазы в других органах.

* интервал между окончанием предыдущей беременности и началом химиотерапии;

При сумме баллов ≤ 6 – низкий риск развития резистентности опухоли; ≥ 7 баллов – высокий.

Прогноз

Правильное и своевременное выявление заболевания, а также адекватное лечение в настоящее время позволяют достичь 100 % ремиссии на протяжении пяти лет при простом пузырном заносе и более 90 % – при хорионкарциноме без наличия метастазов.

Повторное развитие опухоли возможно в течение первых 36 месяцев до 10 % случаев. Частота излечение рецидива составляет около 75 %.

Фертильность

После завершения лечения у большинства женщин сохраняется репродуктивная функция.

Планировать повторную беременность для пациенток с I-II стадией разрешается через год после последнего цикла химиотерапии, а для больных с III-IV стадией – через полтора-два года.

Такие сроки установлены с целью правильной интерпретации наступления беременности или рецидива заболевания, а также для профилактики развития аномалий плода.

Показания к лечению

1. После беременности с пузырным заносом

Ранняя диагностика беременности с пузырным заносом c помощью ультразвукового исследования (УЗИ) позволяет диагностировать его на ранних этапах появления.

После эвакуации пузырного заноса диагноз ТОБ устанавливается на основании следующих данных, определенных the International Federation of Gynecologists and Obstetricians (FIGO):

  • повышенный уровень ХГЧ в виде плато в течение как минимум трех недель без тенденции к снижению;
  • рост ХГЧ на 10 % и более при трех или более измерениях в течение двух недель;
  • сохраняющийся в течение 6 месяцев после эвакуации пузырного заноса повышенный уровень ХГЧ;
  • гистологический диагноз хориокарцинома.
Читайте также:  Решетчатая дистрофия сетчатки: влияние на око и причины появления

2. После беременности без пузырного заноса

После нормально протекающей беременности обычно уровень ХГЧ не определяют. Тем не менее, любая женщина репродуктивного возраста, имевшая беременность в анамнезе, с аномальным кровотечением или с выявленными метастазами должна пройти скрининг ХГЧ.

Тщательное клиническое, инструментальное и радиологическое исследования должны быть выполнены для определения стадии заболевания при повышенном уровне ХГЧ. Быстрый рост, широкая диссеминация, высокая склонность к кровотечениям делают эту опухоль объектом неотложной медицинской помощи.

Определение уровня ХГЧ

В норме ХГЧ синтезируют синцитиотрофобласты развивающейся плаценты. В отличие от этого гипергликозилированный ХГЧ синтезируют трофобласты опухоли. Этот гликопротеид состоит из двух субъединиц, О±- субъединицы, общей для гликопротеидов этой группы, и OI- субъединицы, специфичной только для этого гормона.

Уровень и характер изменений OI-ХГЧ имеет важное значение для диагностики и оценки эффективности лечения ТОБ. После эвакуации пузырного заноса OI-ХГЧ исчезает через 8-10 недель. Персистенция уровня ХГЧ свидетельствует о местном или метастатическом распространении болезни.

При мониторинге уровня ХГЧ в сыворотке или моче, можно диагностировать инвазивную болезнь на ранней стадии и своевременно начать лечение. При лечении динамика изменения уровня ХГЧ должна проводиться еженедельно в одной и той же лаборатории.

Изменение содержания ХГЧ во время лечения является ориентиром целесообразности продолжения лечения по используемой схеме или переключения на другую.

Ложный позитивный уровень ХГЧ

Ложное увеличение ХГЧ может происходить из-за наличия гетерофильных антител, которые мешают качественному иммуноанализу. Такие состояния крайне редки, но ложноположительный уровень ХГЧ может ввести в заблуждение при попытке определить нарушения беременности, такие как внематочная или ТОБ.

Неправильное толкование ложноположительного теста могут быть причиной неверной лечебной тактики, включая хирургию и химиотерапию, если основываться только на повышенном уровне ХГЧ.

Следует заподозрить ложноположительный результат ХГЧ в случаях, если клиническая картина не соответствует лабораторным данным, если в анамнезе отсутствует беременность, если пациентки проходят лечение с постоянно низким уровнем ХГЧ, который не реагирует на лечение соответствующим образом.

В редких случаях источником увеличения ХГЧ, особенно у женщин, приближающихся к менопаузе, является гипофиз.

При подозрении на ложноположительный уровень ХГЧ необходимо определить содержание этого гормона в моче, так как гетерофильные антитела не проходят через почечный фильтр.

Лечение трофобластической болезни

Показано незамедлительное удаление патологической ткани. Если не запланировано наступления беременности, возможно полное удаление органа.

Удаленный материал тщательно обследуется.

После проведенной операции у пациентки отслеживается динамика содержания гонадотропина в анализе крови. Анализ проводится еженедельно, пока уровень гормона не будет соответствовать норме на протяжении трех недель подряд. В среднем срок нормализации уровня гормона составляет 10 недель после проведенного оперативного вмешательства и удаления заноса.

В дальнейшем уровень гормона контролируется ежемесячно в течении полугода, следующие 6 месяцев с интервалами в 60 дней.

Большинство разновидностей трофобластической болезни хорошо излечиваются с помощью химиотерапии. При образованиях низкого риска процент излечения составляет 100%, а при образованиях высокого риска – 80 – 90%. Используют схемы различные, в зависимости от вида опухоли (Этопозид и Цисплатин, Метотрексат и Дактиномицин и прочие).

Хирургическое вмешательство показано при кровотечениях, при обнаружении перфорации матки, при устойчивости образования к препаратам химиотерапии.

Наступление беременности женщинам, перенесшим лечение трофобластического заболевания, рекомендуют не раньше, чем через год – полтора после лечения.

Лечение трофобластической болезни

Народные средства

При трофобластной болезни использование народных средств возможно только как вспомогательного симптоматического лечения. Категорически не рекомендуется их использовать без консультации с лечащим специалистом.

При кровотечениях возможно использовать следующие методы:

  • пастушья сумка, просушенная трава, 10 г истолочь и заварить кипятком (1 стакан). Полчаса настоять. Несколько раз в день выпивать по 10 грамм. Хорошо останавливает кровотечения;
  • арника горная, трава. Делается настой на водке или спирте. Пропорция – пять грамм травы на стакан спирта 40%. Настаивать не меньше 7 дней. Использовать по сорок капель с утра и перед сном;
  • кровохлебка, корешки. Взять 20 грамм, измельчить и заварить кипятком, прогревать на пару около 20 минут. Настоять 30 минут. Использовать настой по 10 грамм по нескольку раз в течение дня.