Лечение тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)

Тромбоэмболия легочной артерии – это синдром, развивающийся вследствие окклюзии тромботическими массами ствола легочной артерии или ее разветвлений. Тэла является грозным, жизнеугрожающим состоянием.

Что такое ТЭЛА и почему она развивается

ТЭЛА – закупорка просвета легочной артерии флотирующим (подвижным) тромбом. Эмболия может представлять собой и сравнительно редко встречающееся состояние, обусловленное попаданием в артерию воздуха (воздушная эмболия), инородных тел, жировых и опухолевых клеток или околоплодной жидкости во время патологических родов.

Чаще всего виновниками закупорки легочной артерии становятся оторвавшиеся тромбы — один или сразу несколько. Их величина и количество определяют тяжесть симптоматики и исход патологии: в одних случаях человек может даже не обратить внимания на свое состояние в силу отсутствия или слабой выраженности симптомов, в других – оказаться в реанимации или даже внезапно умереть.

К зонам риска по вероятности образования тромбов относятся:

  • Глубокие сосуды нижних конечностей;
  • Вены таза и живота;
  • Сосуды правого отдела сердца;
  • Вены рук.

Для того чтобы в сосуде появился тромб, необходимы несколько условий: сгущение крови и ее застой в сочетании с повреждением стенки вены или артерии (триада Вирхова).

В свою очередь, вышеперечисленные условия не возникают на пустом месте: они являются следствием глубоких нарушений в системе циркуляции крови, ее свертываемости, а также в функциональном состоянии сосудов.

Причины развития ТЭЛА

Наиболее частыми причинами развития ТЭЛА служат:

  • тромбоз глубоких вен (ТГВ) голени (в 70 – 90% случаев), часто сопровождающийся тромбофлебитом. Может иметь место тромбоз одновременно глубоких и поверхностных вен голени
  • тромбоз нижней полой вены и ее притоков
  • сердечно-сосудистые заболевания, предрасполагающие к появлению тромбов и эмболий в легочной артерии (ИБС, активная фаза ревматизма с наличием митрального стеноза и мерцательной аритмии, гипертоническая болезнь, инфекционный эндокардит, кардиомиопатии и неревматические миокардиты)
  • септический генерализованный процесс
  • онкологические заболевания (чаще рак поджелудочной железы, желудка, легких)
  • тромбофилия (повышенное внутрисосудистое тромбообразование при нарушении системы регуляции гемостаза)
  • антифосфолипидный синдром — образование антител к фосфолипидам тромбоцитов, клеток эндотелия и нервной ткани (аутоиммунные реакции); проявляется повышенной склонностью к тромбозам различных локализаций.

Факторы риска тромбозов вен и ТЭЛА — это:

  • длительное состояние обездвиженности (постельный режим, частые и продолжительные авиаперелеты, поездки, парез конечностей), хроническая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, сопровождаются замедлением тока крови и венозным застоем.
  • прием большого количества диуретиков (массовая потеря воды приводит к дегидратации, повышению гематокрита и вязкости крови);
  • злокачественные новообразования — некоторые виды гемобластозов, истинная полицитемия (большое содержание в крови эритроцитов и тромбоцитов приводит к их гиперагрегации и образованию тромбов);
  • длительный прием некоторых лекарственных препаратов (оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия) повышает свертываемость крови;
  • варикозная болезнь (при варикозном расширении вен нижних конечностей создаются условия для застоя венозной крови и образования тромбов);
  • нарушения обмена веществ, гемостаза (гиперлипидпротеинемия, ожирение, сахарный диабет, тромбофилия);
  • хирургические операции и внутрисосудистые инвазивные процедуры (например, центральный катетер в крупной вене);
  • артериальная гипертензия, застойная сердечная недостаточность, инсульты, инфаркты;
  • травмы спинного мозга, переломы крупных костей;
  • химиотерапия;
  • беременность, роды, послеродовый период;
  • курение, пожилой возраст и др.

Диагностика

Диагностика тромбоэмболии мелких ветвей лёгочной артерии направлена на установление местонахождения тромбов в сосудах легкого, оценку степени выраженности нарушений гемодинамики, выяснение причины заболевания. Все манипуляции проводятся в специально оборудованных помещениях сосудистых отделений.

При подозрении на легочную тромбоэмболию пациенту назначают:

  • ЭКГ в динамике;
  • рентгенографию лёгких;
  • ОАК, биохимию, анализ мочи, коагулограмму, изучение газового состава крови, исследование Д-димера в плазме;
  • ЭХК;
  • сцинтиграфию лёгких;
  • УЗДГ вен нижних конечностей;
  • ангиопульмонографию (позволяет определить расположение тромбов и их размер);
  • контрастную флебографию (для выявления источника патологии).

Лечение ТЭЛА

  • В остром периоде тромбоэмболии легочной артерии назначается строгий постельный режим;
  • Для купирования болевого синдрома при тромбоэмболии внутривенно вводят наркотические анальгетики. Препаратом выбора является морфин;
  • Ингаляция кислородо-воздушной смеси, по показаниям переход на ИВЛ;
  • Гепарин внутривенно для профилактики дальнейшего тромбообразования;
  • Эуфиллин при бронхоспастическом синдроме;
  • При артериальной гипотензии – инфузия допмина, при малой эффективности одновременно с норадреналином;
  • Тромболитическая терапия
  • Эмболэктомия показана больным ТЭЛА: 1) нуждающимся в сердечно-легочной реанимации, 2) при наличии противопоказаний к тромболизису или его неэффективности, 3) открытое овальное окно и внутрисердечный тромбоз
  • Лечение осложнений, профилактика ретромбозов

Симптомы, клиническая картина

  • Подавляющее большинство тромбоэмболий легочной артерии возникает вследствие тромбоза глубоких вен нижних конечностей.
  • Средний возраст людей, страдающих этим заболеванием – 62 года.
  • После операций максимальный риск тромбоза сохраняется в течение 2 недель, затем он несколько снижается, но еще 2-3 месяца тромбоз ожидаем.
  • Тромбоэмболия обычно развивается через 3-7 дней после тромбоза глубоких вен.
  • Нередко у лиц с глубоким венозным тромбозом ТЭЛА протекает бессимптомно.
  • ТЭЛА, сопровождающаяся симптомами, в 1 из 10 случаев завершается смертью больного в течение первого часа.
  • У половины лиц, перенесших ТЭЛА, но не принимающих антикоагулянты, в течение 90 дней развивается повторный эпизод тромбоэмболии.

Основные симптомы тромбоэмболии легочной артерии представлены ниже:

  • одышка (это ведущий симптом, который имеет место у 80 % больных);
  • боль в груди, усиливающаяся при кашле, чихании, при движении (свидетельствует о вовлечении в патологический процесс плевры) или по типу стенокардической (загрудинная);
  • кашель;
  • обморок или предобморочное состояние.

Объективно при этом обнаруживается учащение сердцебиения (более 100 ударов в минуту), (более 20 дыхательных движений в минуту), снижение артериального давления, реже – посинение кожных покровов (цианоз), повышение температуры тела до фебрильных значений (более 38.5 °С), признаки тромбоза глубоких вен нижних конечностей или иной локализации.

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии

Основные симптомы ТЭЛА :

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии
  • боли в грудной клетке , которые усиливаются во время глубокого вдоха;
  • кашель , во время которого может отходить мокрота с кровью (если произошло кровоизлияние в легкое);
  • снижение артериального давления (в тяжелых случаях – ниже 90 и 40 мм. рт. ст.);
  • частый (100 ударов в минуту) слабый пульс;
  • холодный липкий пот;
  • бледность, серый оттенок кожи;
  • повышение температуры тела до 38°C;
  • потеря сознания;
  • синюшность кожи.
Симптомы тромбоэмболии легочной артерии

Если больному с тромбоэмболией легочной артерии не оказана экстренная медицинская помощь, то может наступить гибель.

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии

Симптомы ТЭЛА могут сильно напоминать инфаркт миокарда, воспаление легких. В ряде случаев, если тромбоэмболия так и не была выявлена, развивается хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (повышение давления в легочной артерии). Она проявляется в виде одышки во время физических нагрузок, слабости, быстрой утомляемости.

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии

Возможные осложнения ТЭЛА :

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии
  • остановка сердца и внезапная смерть;
  • инфаркт легкого с последующим развитием воспалительного процесса (пневмонии);
  • плеврит (воспаление плевры – пленки из соединительной ткани, которая покрывает легкие и выстилает изнутри грудную клетку);
  • рецидив – тромбоэмболия может возникнуть повторно, и при этом так же высок риск гибели больного.
Симптомы тромбоэмболии легочной артерии