Профилактика послеоперационных тромбозов заключается в

Считается, что около 70% человечества потенциально подвержено риску тромбоза. Поскольку угроза здоровью приобретает настолько массовый характер, то становятся актуальными вопросы профилактики этого состояния. Как же не попасть в зону риска и избежать связанных с ним проблем? Как облегчить свое состояние, если вы уже в зоне риска? Почему тромбозы настолько опасны? На эти и некоторые другие вопросы необходимо получить ответы как можно скорее.

Механизм тромботической закупорки сосудов

Стандартное формирование тромба в венах происходит под влиянием и на фоне 3 факторов:

  1. Замедление тока крови;
  2. Внутреннее повреждение сосудистой стенки;
  3. Повышение склонности крови к формированию сгустка (гиперкоагуляция).

Типичный тромбоз при онкологии чаще всего обусловлен нарушениями в свертывании крови и сосудистой травмой. Разрастающаяся опухоль оказывает негативное влияние на обменные процессы: выброс в сосудистое русло множества биологически активных веществ приводит к гиперкоагуляции. Прорастание в вены и артерии травмирует сосудистую стенку, а замедление кровотока происходит на фоне ухудшения общего состояния пациента. У онкологических больных чаще всего выявляются:

  • Тромбы в глубоких венах голеней (около 40%);
  • ТЭЛА (20%).

Далеко не всегда тромботические проблемы обнаруживаются прижизненно. И многое зависит от вида злокачественной опухоли.

Хирург рассказывает о тромбоэмболии легочной артерии и рисках при COVID-19

Тромбоэмболия, или ТЭЛА, — это внезапная остановка кровотока в ветви легочной артерии из-за закупорки ее кровяным сгустком (тромбом). О факторах риска, в том числе при COVID-19, рассказывает к. м. н., доцент, сосудистый хирург Юрий Небылицин.

Тромбоэмболия легочной артерии — это не самостоятельное заболевание. Ее вызывает отрыв венозного тромба, который, как правило, формируется в венах нижних конечностей и/или венах малого таза. В результате нарушаются работа сердца, легочный кровоток и газообмен, и это может привести даже к летальному исходу.

Клинические проявления очень разные, могут напоминать заболевания дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Клиническая картина будет зависеть от:

  • уровня пораженного сосуда;
  • формы заболевания (клинической тяжести);
  • времени с начала заболевания;
  • наличия сопутствующей патологии;
  • компенсаторных способностей организма.

К сожалению, из-за того, что в большинстве случаев клинические проявления неспецифичны, ранняя диагностика заболевания бывает затруднена.

Классически ТЭЛА развивается очень быстро. Пациенты при этом жалуются на внезапную нехватку воздуха, одышку, боли в груди, набухание шейных вен, синюшность (цианоз) лица, общую слабость, учащенное сердцебиение, кашель, кровохарканье, падение артериального давления.

Основными факторами риска развития тромбозов и венозных тромбоэмболических осложнений являются:

  • генетическая предрасположенность: речь о повышенной свертываемости крови (тромбофилии). Настороженность должна присутствовать в отношении пациентов до 40 лет с эпизодами «беспричинного» веноз­ного тромбоза, а также если венозные тромбозы случались у близких родственников;
  • тяжелые травмы нижних конечностей;
  • онкологические заболевания;
  • большое хирургическое вмешательство;
  • длительный постельный режим;
  • пожилой возраст;
  • беременность;
  • прием контрацептивов;
  • нарушения ритма, в особенности фибрилляция предсердий;
  • избыточная масса тела;
  • установка центральных катетеров;
  • варикозная болезнь нижних конечностей.
Читайте также:  Новообразования крестца: причины, симптомы, лечение и прогноз

Действительно, у пациентов с инфекцией COVID-19, особенно при тяжелом течении, отмечаются венозные тромбоэмболические осложнения.

У данных пациентов есть факторы риска:

  • инфекция;
  • дыхательная недостаточность;
  • длительный постельный режим;
  • установка центрального венозного катетера;
  • нарушение функционального состояния эндотелия кровеносных сосудов (в результате повреждающего действия вируса SARS-CoV-2);
  • пожилой возраст;
  • сопутствующая патология;
  • вентиляция легких.

При этом риск таких осложнений может сохраняться в течение долгого времени. Фактор гиперкоагуляции при COVID-19 необходимо учитывать, назначая комплексное лечение пациентам.

Есть консервативные и оперативные методы лечения.

Стандартный подход — это первоначальное инъекционное введение антикоагулянтов с переходом на таблетированный прием после. Комплексное лечение включает кислородную поддержку, противошоковую, синдромную и симптоматическую терапию.

Чтобы восстановить проходимость легочных артерий, врачи применяют консервативные (тромболитическая терапия) или хирургические (тромбэмболэктомия, катетерная эмболэктомия или фрагментация тромба) методы лечения.

То, какие именно меры по профилактике необходимы, индивидуально определит врач — основываясь на оценочной шкале факторов риска пациента. Среди них — методы и физические (например, возвышенное положение конечности в постели, активные и пассивные движения конечности), и фармакологические (антикоагулянты, антитромбоцитарные средства и т.д.), и хирургические.

Важно помнить, что профилактика венозных тромбоэмболических осложнений не завершается после выписки из стационара, а продолжается и дома, если есть риск развития тромбоза.

Если в стационаре были инъекции антикоагулянтов, после выписки целесообразно перейти на их таблетированный прием.

Также нужно использовать эластический трикотаж: класс компрессии определит лечащий врач в зависимости от клинической ситуации.

Раздел Профилактика и лечение последствий ВТЭО

2.1. Профилактика и лечение ПТБ

Отдаленные последствия ТГВ – развитие посттромботической болезни.

Ведущий клинический признак ПТБ — отек (как правило, постоянный) нижней конечности, реже — варикозное расширение подкожных вен.

После ТГВ нижних конечностей с первых дней — постоянное ношение компрессионного трикотажа.

При дистальной локализации тромбоза – гольфы или чулки при проксимальном ТГВ 2—3-го компрессионного класса.

Продолжительность ношения трикотажа — не менее 2 лет после тромбоза.

Полная отмена компрессии — при незначительных по протяженности изменениях в глубоком венозном русле и отсутствии клинических признаков заболевания.

Одновременно с компрессией целесообразны 2 раза в год 2—3-месячные курсы 1000 мг микронизированной очищенной флавоноидной фракции.

Профилактика и лечение ПТБ верхних конечностей аналогичны, эффективность не установлена.

2.2. Профилактика и лечение ХПЭЛГ

Единственный способ избежать ХПЭЛГ или последствия ТЭЛА — восстановление проходимости артериального русла в остром периоде.

ХПЭЛГ — у 10% после тромбоэмболии крупных легочных артерий.

При тромбозе легочного ствола и его главных ветвей только 20% больных могут прожить более 4 лет.

Всем пациентам с ТЭЛА показана антикоагулянтная терапия.

При постэмболической окклюзии центральных ЛА не более 3 лет, с повышением СД малого круга 51—100 мм и относительно сохранной функцией миокарда ПЖ показана тромбинтимэктомия в условиях искусственного кровообращения, гипотермии и кардиоплегии.

Читайте также:  Все про анализ крови на ПСА: расшифровка, нормы по возрасту в таблицах

Эндоваскулярная баллонная ангиопластика легочных артерий не рекомендуется в рутинной практике.

Эндартерэктомия из легочных артерий — метод выбора при ХПЭЛГ, ее проводят только несколько учреждений РФ.

Консервативная терапия по эффективности уступает эндартерэктомии.

Раздел 2. Профилактика и лечение последствий ВТЭО

Терапия ХПЭЛГ: антикоагулянты, диуретики и дыхание О2.

Пожизненное использование АВК с целевым МНО 2,0—3,0 и после эндартерэктомии.

Нет данных о безопасности и эффективности НОАГ.

Возможно применения лекарственных средств, эффективных при артериальной легочной гипертензии, у неоперабельных больных с клиническими проявлениями ХПЭЛГ, при легочной гипертензии после оперативного вмешательства: антагонист эндотелиновых рецепторов босентан и стимулятор растворимой гуанилатциклазы риосцигуат.

При декомпенсированном хроническом легочном сердце эмболического генеза и отсутствии эффекта от медикаментозной терапии целесообразна трансплантация сердечно-легочного комплекса.

Резюме

  • Онкологических больных, перенесших операцию требуют втэ, профилактика, а профилактика это может благополучно быть продлен в высокого риска пациентов после выписки.
  • Медицинских стационарных больных с раком должны получать втэ, профилактика если противопоказания абсолютные-активное кровотечение, например-присутствуют.
  • Профилактика для центральных венозных катетеров не рекомендуется.
  • Профилактика в амбулаторных больных не рекомендуется, за исключением тех, кто, получающих талидомид или леналидомид на основе комбинированной химиотерапии.
  • Венозная тромбоэмболия является лучшей получавших нмг в течение минимум 3-6 месяцев, а лечение можно продолжать так долго, как активный рак присутствует.
  • Полую фильтры предотвращают тэла в краткосрочной перспективе, но они носят долгосрочный риск повышенного втэ , поэтому его следует избегать, когда антикоагулянтная терапия может назначаться.

tagPlaceholder

онкология

Средства профилактики

Практические средства профилактики тромбоза и эмболии включают в себя различные препараты и немедикаментозные средства, которые имеют ряд противопоказаний, особенностей взаимодействия и определенные риски, что должен учитывать квалифицированный врач при выборе способа профилактики.

Основные медицинские препараты

Парентеральные (вводятся в организм не через рот) антикоагулянты включают в себя 3 группы препаратов, которые не являются взаимозаменяемыми, имеют свои показания и противопоказания:

Средства профилактики
  1. Гепарины (не фракционированный и фракционированный), действуют очень быстро и эффективно, однако применение данных препаратов отличается высоким риском кровотечения, что определяет соответствующие противопоказания, а также необходимость активного поиска признаков кровотечения на весь период лечения. Применение препаратов данной группы необходимо производить строго по инструкции производителя и под постоянным контролем уровня тромбоцитов и АЧТВ (Активированное частичное тромбопластиновое время). Наиболее распространенные представители: Гепарин, Бемипарин натрия, Далтепарин натрия, Надропарин кальция, Эноксапарин натрия.

Фондапаринукс натрия (Арикстра) – препарат, который редко вызывает тромбоцитопению, однако имеет тот же высокий риск развития кровотечения и соответствующие противопоказания.

Пероральные (применяются «per oris» через рот) антикоагулянты:

  1. Антагонисты витамина К (Синтром, Синкумар, Варфарин, Варфин) назначаются под строгим контролем системы гемостаза – необходим постоянный контроль международного нормализованного отношения (МНО), при этом предпочтение отдается Варфарину, остальные препараты назначаются при недоступности такового. Следует учесть, что данные препараты достигают своего пика эффективности через некоторое время, порой через сутки и более, что не позволяет их применять в случаях экстренной профилактики. Особым этапом в профилактике тромбозов является переход от уколов Гепарина к таблеткам Варфарина: обязательно одновременное их применение в течение не менее 5-ти суток, а также неизбежно нужно произвести несколько лабораторных контролей состояния системы гемостаза с интервалом не менее суток.
Читайте также:  Классификация рака желудка по стадиям, прогнозы для жизни

Новые оральные антикоагулянты (НОАК) группа лекарственных средств сравнительно недавно появившихся в арсенале врачей:

  1. Апиксабан, Дабигатрана этексилат и Ривароксабан – обладают меньшим спектром противопоказаний и более редкими случаями осложнений. Получили распространение в 3-х основных случаях: ортопедическая хирургия (протезирование коленных и тазобедренных суставов), раннее консервативное лечение тромбоза глубоких вен у пациентов, которым не проводилось другое лечение, а также длительная профилактика повторного тромбоза и эмболии, когда по каким-либо причинам не был установлен кава-фильтр. Препараты данной группы быстро достигают своей клинической эффективности (1-2 часа), быстро выводятся из организма и легко взаимно заменяются с препаратами первой группы. Переход с антагонистов витамина К на НОАК производится постепенно по схеме и под лабораторным контролем системы гемостаза.

Значение Аспирина, невзирая на почтенный возраст данного препарата, в современной медицине находится на этапе подтверждения его эффективности, оправданным в профилактике тромбозов считается применение данного препарата ежедневно однократно в дозировке 100-150 мг в сутки.

Препараты группы декстранов (Полиглюкин, Реополиглюкин, Полиглюсоль), флеботоники (Диосмин, Эскузан, Троксевазин, Антистакс), а также местные препараты любого содержания и формы (мазь, крем, гель) не являются средствами профилактики и лечения тромбоза и эмболии, а лишь оказывают местное действие, улучшая субъективные ощущения и местные проявления венозной недостаточности.

Средства профилактики

Немедикаментозные средства профилактики венозных тромбозов:

  • Компрессионные чулки (или гольфы), бывают 2-х видов: противоэмболические – всегда белого цвета, более плотные, их используют только для пациентов в вынужденном положении, когда человек не может ходить (в отделении реанимации, во время операции) допустимо их применение круглосуточно, и лечебные или профилактические, применяющиеся у людей с сохраненной двигательной активностью от 1-го до 3-го класса компрессии в зависимости от показаний;
  • Эластичные бинты – эффективный способ профилактики исключительно при умелом бинтовании, неправильно наложенный бинт повышает риск тромбоза, а в условиях, когда бинтование производится средним медицинским персоналом или же самостоятельно – безусловно, приоритет отдается компрессионному трикотажу, как безопасному и надежному средству;
  • Пневматическая компрессия – на нижние конечности (стопа и/или голень) накладываются манжеты, периодически сдавливающие, посредством повышения давления воздуха внутри себя, конечности имитируя работу венозной мышечной помпы ног, как при ходьбе;
  • Электромышечная стимуляция – посредством слабых электрических импульсов вынуждают сокращаться икроножные мышцы, что повторяет работу венозного мышечного насоса при ходьбе.