Рак шейки матки: симптомы, лечение и прогноз на разных стадиях

В России ранние стадии этой патологии регистрируют у 15% больных, запущенные случаи – у 40% впервые обратившихся пациенток.

Рак шейки матки при беременности: симптомы, причины, лечение, профилактика, осложнения

Симптомы

Первые проявления рака шейки матки у беременной легко пропустить, так как заболевание протекает бессимптомно. Чаще всего патологические изменения выявляются во время планового посещения гинеколога.

Наиболее распространенной жалобой будущей мамы является кровянистые выделения из влагалища. Иногда это состояние может сопровождаться болью в животе, что часто принимают за угрозу прерывания беременности.

Диагностика рака шейки матки

Для диагностирования онкологического заболевания проводят ряд исследований. У беременных происходит физиологический выворот зоны, наиболее подверженной поражению злокачественными образованиями, поэтому провести цитологический скрининг, кольпоскопию у будущих мам гораздо легче.

Для постановки диагноза необходимо пройти такие диагностические мероприятия:

  • Забор цитологического мазка.

Данная манипуляция не противопоказана при беременности. Но если вы проходили цитологический скрининг за 2 – 3 года до планирования беременности, при этом дисплазии органа выявлено не было, то при отсутствии видимых патологий такой анализ не проводится;

  • Кольпоскопия (простая) – абсолютно безопасный метод диагностики при беременности.

Проводится только методом кольпоскопии. Конусовидная биопсия, применяемая в общемедицинской практике, может привести к прерыванию беременности на ранних сроках или преждевременным родам во втором и третьем триместрах.

Проводится по результатам цитологического исследования.

Если диагноз подтвердился, не стоит отчаиваться. Злокачественные образования в тканях шейки матки, выявленные на ранней стадии, после своевременного лечения дают 88% на полное выздоровление.

Тактику лечения в зависимости от стадии заболевания определяют гинеколог и онколог.

Патогенез

Злокачественные новообразования возникают в результате повреждения механизмов апоптоза. В случае рака шейки матки антионкогенную активность проявляют гены p53 Rb.

При персистирующей инфекции вирусом папилломы человека эти антионкогены блокируются белками, производимыми вирусными генами Е5 и Е6. Белок, синтезируемый геном Е6, инактивирует опухолевый супрессор, запускающий механизм клеточной смерти бесконтрольно пролиферирующих клеток. Кроме того, данный белок активирует теломеразу, что увеличивает шансы возникновения бессмертных клонов клеток и, как следствие, развития злокачественных образований.

Патогенез

Следует отметить, что белок, синтезируемый геном Е6, не активен в отсутствие белка, синтезируемого геном Е7. Белок, вырабатываемый геном Е7, способен и самостоятельно вызывать опухолевую трансформацию клеток, но его действие значительно усиливается в присутствии белка, синтезируемого Е6. Блок Е7 блокирует циклин-зависимые киназы р21 и р26, что позволяет повреждённой клетке начать делиться. Таким образом мы видим, что вирус папилломы человека в результате своей жизнедеятельности повреждает противоопухолевую защиту клетки, значительно увеличивая риск развития злокачественных новообразований.

Классификация

Для наиболее успешного лечения врачу необходимо определить распространенность опухоли, степень поражения лимфоузлов и отдаленных органов. С этой целью используются две классификации, во многом повторяющие друг друга: по системе TNM («опухоль – лимфоузлы – метастазы») и FIGO (разработанная Международной федерацией акушеров-гинекологов).

Категории по системе TNM включают:

  • Т – описание опухоли;
  • N0 – регионарные лимфоузлы не вовлечены, N1 – метастазы в тазовых лимфоузлах;
  • М0 – метастазов в других органах нет, М1 – есть опухолевые очаги в отдаленных органах.

Случаи, когда диагностических данных еще недостаточно, обозначают Тх; если опухоль не определяется – Т0. Карцинома in situ, или неинвазивный рак, обозначатся как Tis, что соответствует 0 стадии по FIGO.

Выделяют 4 стадии рака шейки матки

1 стадия рака по FIGO сопровождается появлением патологического процесса только в самой шейке. Могут быть такие варианты поражения:

  • инвазивный рак, определяемый только микроскопически (Т1а или IА): глубина проникновения до 3 мм (Т1а1 или IА1) или 3-5 мм (Т1а2 или IА2); если глубина инвазии больше 5 мм, опухоль относят к T1b или IВ;
  • опухоль, видимая при внешнем осмотре (Т1b или IВ): размером до 4 см (T1b1 или IВ1) или более 4 см (T1b2 или IВ2).
Читайте также:  Когда назначается таргетная терапия при раке молочной железы?

2 стадия сопровождается распространением опухоли на матку:

  • без прорастания околоматочной клетчатки, или параметрия (Т2а или IIА);
  • с прорастанием параметрия (T2b или IIB).

3 стадия рака сопровождается разрастанием злокачественных клеток в нижней трети влагалища, стенках таза или поражением почек:

  • с поражением только нижней части влагалища (Т3а или IIIA);
  • с вовлечением стенок таза и/или поражением почек, приводящим к гидронефрозу или нефункционирующей почке (Т3b или IIIB).

4 стадия сопровождается поражением других органов:

  • с поражением мочевыделительной системы, кишечника или выходом опухоли за пределы малого таза (Т4А или IVA);
  • с метастазами в других органах (М1 или IVB).

Для определения пораженности лимфоузлов необходимо исследование 10 и более лимфатических узлов таза.

Стадии болезни определяются клинически с учетом данных кольпоскопии, биопсии, исследования отдаленных органов. Такие методы, как КТ, МРТ, ПЭТ или лимфография, для определения стадии имеют лишь дополнительное значение. Если имеются сомнения в стадировании, опухоль относят к более легкой стадии.

Международная клиническая классификация рака шейки матки по критерию TNM и стадиям FIGO представлена в таблице 56.4.

Таблица 56.4. Международная клиническая классификация рака шейки матки по критериям ТNМ и стадиям FIGO

Виды рака шейки матки

Опухолевый процесс происходит в разных слоях эпителия, что ведет к различным видам онкологии. Таким образом, выделяется:

  • Плоскоклеточный рак шейки матки (85-95% всех случаев)
  • Аденокрцинома (5-15%)
Виды рака шейки матки

Другая классификация рассматривает заболевание с точки зрения направления и скорости прогрессирования. По этому параметру РШМ бывает:

  • Преинвазивным – так еще называют 0 стадию при внутриэпителиальном характере патологии.
  • Неинвазивной – означающей первую степень распространения, при которой онкоклеточные структуры медленно растут, не выходя за шейку матки.
  • Микроинвазиной – раковая опухоль находится на поверхности, без прорастания вглубь более чем на 5 мм. Метастазы отсутствуют.
  • Экзофитной – злокачественные клетки формируются по образу цветной капусты. Данный тип легко диагностировать на раннем этапе благодаря прорастанию внутрь влагалища.
  • Эндофитной – рак сформирован в цервикальном канале и при осмотре поход на изъязвление, способное кровоточить при любом касании. Рост ведется в направлении тела матки.

Рак шейки матки: стадии и лечение

1) Стадия 0 – рак in situ  — внутриэпителиальный рак без признаков инвазии в подлежащую строму. В настоящее время соответствует тяжелой дисплазии – CIN 3. Без лечения в течение одного года обязательно прогрессирует в инвазивный рак.

2) Стадия 1 – инвазивный рак, ограниченный шейкой или телом матки и не выходящий за ее пределы.3) Стадия 2 – опухоль распространяется за пределы матки без вовлечения нижней трети влагалища и стенки таза.

4) Стадия 3 – опухоль распространяется на стенку таза, нижнюю треть влагалища, или стенозирует мочеточник, что приводит к потери функции почки и гидронефрозу.5) Стадия 4 – опухоль врастает в мочевой пузырь, прямую кишку или распространяется за пределы малого таза.

Наличие отдаленных метастазов расценивается как 4 стадия независимо от распространенности опухолевого процесса.

Метастазирование рака шейки матки

Характерно раннее возникновение метастазов в регионарных лимфатических узлах. Их частота при стадии 1 составляет 10-25%, стадии 2 – 25-45%, стадии 3 – 30-65%.

Гематогенное метастазирование наиболее характерно для определенных морфологических вариантов рака (мезонефрального, светлоклеточного и недифференцированного).

При вовлечении в патологический процесс яичников возможен имплантационный путь метастазирования.

Стадирование рака шейки матки

Общие принципы лечения рака шейки матки

Основными методами лечения рака шейки матки являются хирургический, химиотерапевтический и лучевой методы. Хирургическое лечение позволяет удалить опухоль в пределах здоровых тканей, а также произвести ревизию регионарных лимфатических узлов. Объем операции зависит от стадии рака шейки матки.

Обычно используется гистерэктомия (удаление матки), однако при раке in situ может быть проведена ампутация шейки матки для сохранения репродуктивной функции. Удаление яичников и маточных труб не является существенной частью радикальной гистерэктомии.

При отказе от операции или при общесоматических противопоказаниях может проводится только лучевая терапия.

Лечение рака шейки матки in situ

Выбор метода лечения зависит от возраста, сопутствующих заболеваний и необходимости сохранения репродуктивной функции. Хирургическое лечение включает:1) конизацию или ножевую ампутацию шейки матки2) экстирпацию матки (удаление матки с шейкой). У женщин репродуктивного возраста яичники обычно сохраняют.

При отказе от хирургического лечения проводится внутриполостное облучение до суммарной поглощенной дозы 50-55 Гр.

Рак шейки матки: стадии и лечение

Лечение рака шейки матки I стадии

Обычно выполняют гистерэктомию с сохранением яичников у женщин в репродуктивном возрасте. В некоторых случаях допустима ампутация шейки матки, если инвазия рака шейки матки не достигает более 3 мм и при отсутствии лимфососудистой инфазии. При этом необходимо тщательное последующее наблюдение.

Читайте также:  Застойный диск зрительного нерва, отек глазного нерва и псевдозастой

 В случае, если при патоморфологическом исследовании материала обнаружена более глубокая инвазия или инвазия сосудов —  проведенная операция носит диагностический характер и радикальная операция выполняется через 3-4 недели.

При наличии метастазов в тазовых лимфоузлах целесообразно выполнение забрюшинной лимфаденэктомии.

Лечение рака шейки матки II стадии

Проводится удаление единым блоком матки, верхней трети влагалища, парацервикальной и паравагинальной клетчатки. Максимально удаляются маточно-крестцовые связки. При наличии метастазов в тазовых лимфоузлах целесообразно выполнение забрюшинной лимфаденэктомии.

У молодых пациенток возможно сохранение яичников. Если опухоли более 2 см в диаметре рекоммендовано проведение комбинированного лечения: предоперационная внутриполостная гамма-терапия и собственно хирургическая операция.

 Послеоперационная дистанционная лучевая либо химиолучевая терапия проводится по показаниям.

Лечение рака шейки матки III-IV стадии

Стандартно проводится химиолучевая терапия. При наличии метастазов в тазовых лимфоузлах показано облучение парааортальных лимфоузлов.

Индивидуально может проводится гистерэктомия с тазовой лимфодиссекцией с лучевой терапией.

Для химиотерапии применяется комбинация следующих препаратов:

  1. Цисплатин
  2. Флуороурацил
  3. Паклитаксел
  4. Гемцитабин
  5. Винорельбин

Наблюдение после лечения рака шейки матки

В первые 2 года после лечения рака шейки матки рекомендуется проходить гинекологический осмотр каждые 3 месяца. Со 2 до 5 года — 1 раз в пол года. В последующем пожизненно — 1 раз в год. Обязательно проводится лабораторное исследование, ректовагинальное исследование и цитологическое исследование материала из культи влагалища или шейки матки, по показаниям — рентгенологическое исследование органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости (при наличии жалоб) и КТ.

Лечебная тактика

Как и при любом другом варианте онкологии, рак шейки матки при беременности оптимально лечить с помощью радикальной гистерэктомии. Сложность только в том, что пораженная злокачественной опухолью матка является плодовместилищем, где растет и развивается малыш. Выбор лечебной тактики зависит от следующих факторов:

  1. Срок беременности (хуже в 1-2 триместре, когда вероятность рождения здорового ребенка крайне низка, лучше в 3 триместре, когда у плода есть масса шансов для выживания);
  2. Стадия онкопатологии (начальные формы опухоли можно попытаться вылечить с помощью конизации шейки, в запущенных случаях ничего, кроме гистерэктомии и лучевой терапии, нет);
  3. Желание женщины выносить и родить (никто не может запретить беременной рисковать своей жизнью ради желанного малыша).

При тяжелой цервикальной неоплазии (CIN III) и раке in situ возможно донашивание плода с последующим проведением шеечной конизации или радикальной хирургической операции в ближайшие недели после родов. При 1-2 стадии все зависит от срока – в 1 триместре лучше прервать беременность, во 2-3 триместре можно носить плод до срока 28-32 недели с последующим одномоментным проведением кесарева сечения и гистерэктомии. При 3-4 стадии выбор невелик: вне зависимости от срока надо максимально быстро удалить матку (шанс на выживание имеет плод при сроке от 24 недель и выше). Значительно проще выбор лечения в послеродовом периоде – врач будет выбирать стандартную тактику терапии цервикального рака.

Больше познавательных и информативных статей об онкологии на канале Onkos

Лечение рака шейки матки

В настоящее время основными методами лечения больных являются лучевой (томо терапия), хирургический и комбинированный. Решение о хирургическом лечении принимается в основном для больных с ограниченными опухолями на шейке матки. Для большинства больных с преинвазивным раком применяется конусовидная электроэксцизия (конизация) шейки матки.

В случае перехода преинвазивного рака на влагалищные своды производится экстирпация матки с 1/3 верхней части влагалища. Пациентки с преинвазивным раком шейки матки могут быть излечены. Оперативное вмешательство широко применяется и при лечении больных с инвазивной формой заболевания. Стандартной операцией является расширенная экстирпация матки.

В настоящее время операция как самостоятельный метод или элемент комбинированного лечения выполняется преимущественно у больных раком шейки матки 1-2 стадий, одновременно может проводиться химиотерапия.

В онкологическом центре TomoClinic лечение рака шейки матки считается одним из приоритетных направлений. Это произошло благодаря современным аппаратно-технологическим возможностям, которые используються в нашем онкологическом центре. Кроме того, онкологам клиники удается достичь эффективности борьбы с этим видом рака, т.к. она ведется в соответствии с мировыми протоколами лечения.

Читайте также:  Бородавки папилломы родинки как отличит

Инновационные решения в TomoClinic

Комбинированный метод лечения состоит из двух компонентов: хирургического и лучевого. Лучевая терапия проводится практически во всех случаях инвазивного рака шейки матки в виде предоперационного и послеоперационного воздействия. Значительной части больных раком шейки матки проводится самостоятельная сочетанная лучевая терапия, которую можно применять с минимальными последствиями для качества жизни. План лечения всегда основывается на международных протоколах и представляет собой индивидуальную схему мер, рассмотреть которую изначально должен консилиум, а медицинские физики заняться планированием сеансов.

Лечение лучевой терапией

Сочетанная лучевая терапия включает в себя брахитерапию (внутриполостную терапию) и дистанционную лучевую терапию, чтобы повлиять на уменьшение новообразования. Сейчас для лечения рака шейки матки 3 степени широко используется томотерапия. Современная система TomoTherapy®HD дает возможность эффективно лечить злокачественные опухоли. Томотерапия позволяет осуществлять облучение нескольких зон одновременно, выдерживая индивидуальные дозы для каждой из них. Если в процессе исцеления для некоторых зон уже была применена максимальная критическая доза, то томотерапия дает еще один шанс на излечение. Система TomoTherapy® используется для лечебного воздействия на все виды и формы опухолей.

В TomoClinic используется мультидисциплинарный подход: с первых дней пребывания пациента в клинике его здоровьем опекается консилиум специалистов смежных специальностей, которые ставят точный диагноз и назначают максимально эффективное лечение. В зависимости от возраста и диагноза, дополнительных факторов и общей клинической картины выбирают методы лечения, поскольку каждый из них даст свою эффективность.

Консилиум решает: это будет иссечение или радикальная лучевая терапия, если образование имеет небольшие размеры. Операция является способом выбора терапии при раке шейки матки — карциноме in situ и микроинвазивной карциноме. Для того, чтобы не задеть генитальные кровеносные сосуды и сохранить функцию яичников, этот способ терапии предпочтителен также при первой стадии, у юных женщин, в том числе для заболевших женщин с одновременным хроническим язвенным воспалением прямой кишки или дивертикулезе, а также для пациенток, которые уже подвергались хирургии на брюшной полости, для женщин в положении, а также для женщин с какими-либо патологиями яичников. Помимо этого, посредством хирургического вмешательства можно точно определить картину развития патологии. Время терапии короче, так как практически не бывает осложнений. В то же время пациентки избавляются от страха, спровоцированного диагнозом. Однако радикальный метод — операция — невозможна для пациенток, у которых:

  • Ожирение
  • Пожилой возраст
  • Присутствуют хронические заболевания

Также при пострадиотерапевтических и постоперационных рецидивах в области таза операция является альтернативой, помимо тех случаев, когда присутствуют отдаленные метастазы. Операция при опухоли карциномы in situ заключается в простом удалении новообразования, при микроинвазивной карциноме — в гистэктомии с одновременным удалением или без удаления яичников. Операция проводится через влагалище или через микроразрез в брюшной полости.

Проявление второй степени

Для симптомов второй стадии характерна выраженность и высокая интенсивность проявления. О прогрессе патологии можно судить по появлению или усилению определенных симптомов:

Проявление второй степени
  1. Появление частой тупой боли по всей тазовой области и в районе нижней части позвоночника. По мере разрастания опухоли, она затрагивает параметральный слой клетчатки, где находятся нервные сплетение. Постоянное давление на них и приводит к боли. Интенсивность ее проявления будет зависеть от размера разрастания.
  2. Отечность. Чаще всего, данный симптом характерен при более поздних стадиях, но может проявляться и на ранних. Появлению отеков способствует увеличение опухоли, которая пережимает основные кровеносные и лимфатические сосуды, расположенные в области крестца. Вследствие этого нарушается нормальный отток жидкостей, что и провоцирует отеки.
  3. Появление крови, вне менструального цикла. Разрастающаяся опухоль приводит к многочисленному разрыву кровеносных сосудов, что и является причиной обильных кровянистых выделений. Кровотечение может повторяться за месяц неоднократно или же не прекращаться вовсе.

    Кровоостанавливающие препараты дают лишь кратковременный эффект. Особенно часто, выделение крови наблюдается после полового акта, так как патологический процесс меняет структуру шейки, которая при незначительном воздействии начинает кровоточить.

  4. Увеличение региональных лимфатических узлов, так как на второй стадии рак поражает всю лимфосистему прилегающую к данному органу. Узлы увеличиваются в несколько раз и становятся болезненными.