Заболевания стекловидного тела. Диагностика и лечение

Под дистрофией сетчатки офтальмологи объединяют разнородные патологии, сопровождающиеся прогрессирующим отмиранием, то есть истончением ее тканей. В случае если очаги дистрофии располагаются в периферической части сетчатой оболочки глаза, многократно повышается риск ее надрыва, который чреват полной и необратимой утратой зрения. 

Как в стекловидном теле появляются помутнения?

Так как в стекловидном теле нет сосудов и нервных клеток, то все его заболевания являются вторичными. Болезни стекловидного тела появляются в результате травм глаз, воспалительных процессов, попадания в глаз проникающих инородных тел, высокой степени близорукости, а также при ретинопатии, вызванной сахарным диабетом.

В обычном состоянии стекловидное тело всегда бывает прозрачным, помутнения возникают на фоне различных офтальмологических заболеваний. Одни его волокна становятся толще, а другие слипаются и переплетаются между собой, что создает у больного эффект «летающих мушек», «горошин», «колец», «хлопьев», «пауков», «переплетенных нитей» перед глазами.

Отслойка сетчатки

Это отделение сетчатки от подлежащих тканей. В большинстве случаев отслойка сетчатки происходит в результате ее разрыва, перфорации или разрушения. Отслойка сетчатки относится к разряду заболеваний, требующих срочного лечения. Обязательным условием успеха операции по поводу отслойки сетчатки, является их своевременность, так как длительное существование отслойки приводит к необратимым изменениям сетчатки и потере зрения.

Лечение отслойки сетчатки

В клинике  лечение отслойки сетчатки (в зависимости от вида) проводится следующими методами:

  • Микроинвазивная витрэктомия
  • Экстрасклеральное пломбирование
  • Ограничительная периферическая лазерная коагуляция сетчатки (при локальной отслойке сетчатки)

Осложнения

Клинические осложнения микроаневризмы сетчатки заключаются в кровоизлиянии в стекловидное тело, отслоение сетчатки, макулярные отверстия и образование хориоидальный неоваскулярной сосудистой оболочки.

У многих лиц потеря зрения в результате отека желтого пятна сетчатки из-за хронической экссудации подтверждена, и может быть целесообразным лазерное лечение. Потеря зрения в результате микроаневризмы сетчатки, как правило, является следствием рубцевания в макуле вследствие хронического отека или кровоизлияния.

К дополнительным осложнения формирования микроаневризмы относятся кровоизлияние в сетчатку и субретинальную мембрану, а также образование эпиретинальной мембраны.

Клинические исследования показывает, что больные с преретинальным кровоизлиянием или кровоизлиянием в стекловидное тело в результате микроаневризмы сетчатки имеют хороший  прогноз относительно возвращения зрения. Напротив, прогноз для лиц с субмакулярным кровоизлиянием относительно зрения плохой.

Сосудистые признаки и места происхождения

Микроаневризмы чаще поражают правый глаз, чем левый. Аневризматическая дилатация артериол сетчатки происходит обычно в месте бифуркации сосудов или артериовенозного пересечения в магистральных артериях сетчатки. Чаще всего поражена супертемпоральная артерия. Однако, микроаневризмы также отмечались в ресничных артериях и на головке зрительного нерва. В отдельных случаях множественные аневризмы.

Как правило, происходит утечка сыворотки, содержащей белок, и это приводит к циркулирующей экссудации и макулярному отеку. Может произойти серозная отслойка сетчатки .

Кровотечение является распространенным осложнением образования аневризмы и может происходить под сетчаткой, пигментным эпителием сетчатки или внутренней ограничительной мембраной или в стекловидном теле. В отдельных случаях пульсация не обязательно указывает на более высокий риск кровоизлияния.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз микроаневризмы включает в себя следующее:

  • Экссудативный АРМД

  • окклюзия вены сетчатки

  • Капиллярная гемангиома

  • Кавернозная гемангиома

  • Диабетический макулярный отек

  • Хориоидальная меланома

  • Субретинальные неоваскулярные мембраны

  • Диабетическая ретинопатия

  • Лучевая ретинопатия

  • Leber милиарные аневризмы

Диагностика Лабораторные исследования

Уровень липидов в сыворотке крови может быть повышен. Уровень глюкозы в крови находится в контрольном диапазоне, но, тем не менее, может быть назначен анализ на глюкозу, чтобы исключить недиагностированный диабет у пациентов с экссудативной ретинопатией, у которых неизвестна этиология заболевания.

Ультразвуковая эхография

Может быть показано ультразвуковое исследование B-сканирования (и, возможно, A-сканирования) для исключения хориоидальной массы или геморрагического отслоения сетчатки в случаях геморрагического отслоения пигментного эпителия сетчатки, которое может походить на хориоидальную меланому или плотное кровоизлияние в стекловидное тело (которое скрывает визуализацию заднего полюса).

Гистология

Гистологические исследования макроаневризм показывают разрыв в артериальной стенке, окруженной слоистым слоем фибрино-тромбоцитарного сгустка и крови. Также наблюдается нагрузка липида макрофагами, гемосидерином и фиброглиальной реакцией.

Флюоресцентная ангиография и оптическая когерентная томография

Флюоресцентная ангиография является наиболее эффективным визуализирующим исследованием при диагностике микроаневризмы. Саккулярное расширение артериолярной стенки является диагностическим признаком заболевания. Ангиография в особенности важна при постановке диагноза при кровотечении (которое скрывает сосудистую сеть).

Читайте также:  Признаки рака яичников у женщин и первые симптомы заболевания

Поздняя утечка флуоресцеина из зон кровоизлияния характерна для макроаневризм и может помочь при диагностике, когда сосудистая сеть не видна при непосредственном осмотре.

Оптическая когерентная томография (ОКТ) сосудистой сети сетчатки может применяться для выявления и количественной оценки расширения артерий у больных.

Симптомы дистрофии

У дистрофии могут быть различные симптомы, в зависимости от формы нарушения, но в основном, можно назвать несколько обобщающих признаков заболевания. Итак, стоит обеспокоиться, если у вас:

  • Снижается острота зрения
  • Ухудшается или теряется периферическое зрение
  • Нарушается ориентация в сумерках
  • Появляются темные пятна перед глазами
  • Теряется четкость очертаний предметов
  • Искажаются видимые изображения
  • Прямые линии кажутся искривленными
  • Выпадают буквы при чтении

Дистрофия сетчатки – обобщенное понятие, которое включает различные формы заболевания, имеющие разные характеристики, симптомы и влияние на зрение.

Трофобластическая болезнь и беременность. Пузырный занос

Трофобластическая болезнь — связанные между собой формы патологического состояния трофобласта: простой пузырный занос, инвазивный пузырный занос, хорионкарцинома, опухоль плацентарного ложа и эпителиоидно- клеточная трофобластическая опухоль. При последнем пересмотре классификации в 2000 году FIGO рекомендует термин трофобластические опухоли заменить на трофобластические неоплазии (ТН).

КОД ПО МКБ-10M910 Трофобластические Пузырный Пузырный занос Пузырный занос неполный и Пузырный занос неуточнённый.

O02 Другие анормальные продукты зачатия.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В странах Европы ТН встречаются с частотой 0,6–1,1 на 1000 беременностей, в США — 1 на 1200, в странах Азии и Латинской Америки — 1 на 200, в Японии — 2 на 1000 беременностей.

Частота возникновения различных форм трофобластической болезни по данным одного из самых крупных трофобластических центров, (межрегиональный Центр в Шеффилде, Великобритания): полный пузырный занос — 72,2%, частичный пузырный занос — 5%, хорионкарцинома — 17,5%, другие формы — 5,3%.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют два вида пузырных заносов: полный и частичный. Наиболее частая форма пузырного заноса — полный пузырный занос.

Полный пузырный занос выявляют в сроки 11–25 нед беременности, он чаще оказывается диплоидным — содержит 46ХХ хромосомный набор, обе хромосомы отцовские. В 3–13% случаев встречается 46ХY комбинация. Полный пузырный занос характеризуется отсутствием признаков зародышевого и эмбрионального развития.

Злокачественная трансформация возникает в 20% наблюдений, при наборе хромосом 46XY чаще развивается метастатическая опухоль. Первый клинический признак — несоответствие размеров матки сроку беременности (размеры матки превышают сроки беременности).

Макроскопически выявляют отёчные хориальные ворсинки, пузырьки.

Трофобластическая болезнь и беременность. Пузырный занос

Частичный пузырный занос выявляют в 25–74% случаев всех пузырных заносов, обычно в сроки от 9 до 34 нед беременности. Клетки частичного пузырного заноса всегда триплоидны, при этом диплоидный набор — от отца, гаплоидный — от матери (чаще 69ХXY, 69ХХХ, реже 69XYY).

Возможно развитие фрагментов нормальной плаценты и плода. Ранее считалось, что частичный пузырный занос не малигнизируется. В настоящее время доказана возможность злокачественной трансформации (до 5%).

Клинически размеры матки меньше или соответствуют сроку беременности, макроскопически определяют фрагменты плода, плаценты и отёчные хориальные ворсины.

Гистологическая классификация ТН (FIGO, 2000)· Пузырный занос (код МКБ-10 М9100/0):- полный пузырный занос;- частичный пузырный занос (код МКБ-10 М9103/0).· Инвазивный пузырный занос (код МКБ-10 М9100/1).· Хорионкарцинома (код МКБ-10 М9100/3).· Трофобластическая опухоль плацентарного ложа (код МКБ-10 М9104/1).

· Эпителиоидноклеточная трофобластическая опухоль (код МКБ-10 М9105/3).

Гистологическая форма трофобластической опухоли имеет важное прогностическое значение. Инвазивный пузырный занос, хорионкарцинома, опухоль плацентарного ложа и эпителиоидноклеточная опухоль относятся к злокачественным трофобластным опухолям (ЗТО).

Современная клиническая классификация ТН (табл. 50-3) объединяет стадии опухолевого роста и группы риска по возникновению резистентности опухоли — главному прогностическому критерию.

Таблица 50-3. Классификация трофобластических новообразований FIGO и ВОЗ, 2000

Стадия Локализация новообразования
I Болезнь ограничена маткой
II Распространение новообразования за пределы матки, но ограничено половыми органами (придатки, широкая связка матки, влагалище)
III Метастазы в лёгких с поражением половых органов или без него
IV Все другие метастазы
Количество баллов
1 2 4
Возраст, годы до40 лет >40 лет
Исход предшествующей беременности Пузырный занос Аборт Роды
Интервал*, мес 12
Уровень ХГЧ, МЕ/л 105
Наибольшая опухоль, включая опухоль матки, см 5
Локализация метастазов Лёгкие Селезёнка, почка ЖКТ Печень головной мозг
Количество метастазов 1–4 5–8 >8
Предыдущая химиотерапия 1 препарат Два цитостатика или более

Примечание: *интервал между окончанием предыдущей беременности и началом химиотерапии; **низкий уровень ХГЧ может быть при трофобластической опухоли плацентарного баллов

Методы лечения

К сожалению, периферическая дегенерация сетчатки не поддается полному и безвозвратному устранению. Современная медицина предлагает пациентам с таким диагнозом комплексное лечение, направленное на приостановку распространения дистрофических очагов. На бессимптомных и ранних стадиях болезни используют консервативные методы терапии, состоящие преимущественно из медикаментов нескольких групп:

  1. Антиагреганты — препараты, снижающие вязкость крови, уменьшающие риск возникновения тромбоза. Предпочтительная форма — таблетки, иногда назначают инъекции. Наименования препаратов — Клопидогрель, средства на основе ацетилсалициловой кислоты.
  2. Вазодилататоры — препараты, снимающие спазм сосудов, улучшающие микроциркуляцию. Наряду с таблетками назначают инъекционные формы лекарств. Наименования — Но-Шпа, Папаверин, Дротаверин.
  3. Ангиопротекторы — лекарства, защищающие и укрепляющие стенки сосудов. Назначают в форме таблеток или внутривенных уколов. Наименования лекарств — Аскорутин, Компламин и их аналоги.
  4. Стимуляторы микроциркуляции — средства, обладающие свойством повышать проводимость сосудов и снижать вязкость крови. К ним относится Пентоксифиллин в форме таблеток или инъекций.
  5. Восстанавливающие и регенерирующие препараты — лекарства и БАДы, усиливающие обменные процессы, восстанавливающие микроциркуляцию и регенерацию. Предпочтительно использование средств локального действия — капель и внутриглазных инъекций. Наименования препаратов — раствор для инъекций Ретиналамин с полипептидами, капли для глаз Тауфон, Эмоксипин.
  6. Витаминные комплексы — препараты, обогащенные витаминами группы В, ретинолом, кератином, лютеином и другими полезными для глаз соединениями. Рекомендованы в форме капсул или таблеток. Наименования лекарств — «Окювайт-лютеин», «Черника-Форте» и т. п.
Читайте также:  Виды, эффективность и последствия химиотерапии при раке яичников

Если периферическая дистрофия сетчатки продолжает прогрессировать после 2 курсов консервативной терапии, используют физиотерапевтические процедуры:

  • электрофорез;
  • воздействие магнитными полями;
  • фото-, электро- и лазерную стимуляцию;
  • процедуру ВЛОК (внутривенное лазерное облучение крови).

Если и эти меры не привели к заметному замедлению прогрессирования болезни, проводят малоинвазивное или полноценное хирургическое вмешательство. Наиболее эффективной и малотравматичной считается лазерная коагуляция сетчатки, в процессе которой врач «припаивает» сетчатую оболочку к сосудистому основанию и одновременно устраняет рубцовые образования.

Если заболевание находится на запущенной стадии, когда стекловидное тело вышло через разрыв в сетчатке, проводят витрэктомию: удаляют стекловидное тело, фиксируют сетчатку и заполняют глазное яблоко полимером.

Эпиретинальный фиброз сетчатки

Эпимакулярная мембрана, или эпиретинальный фиброз, являются следствием скопления коллагена. В результате этого на внутренней поверхности сетчатой оболочки в центральной области возникает своеобразная мембрана, приводящая к нарушению зрения.

Наибольший объем глазного яблока приходится на вещество стекловидного тела, которое состоит и желеобразного соединения. За счет этого сохраняется форма глазного яблока. В его составе имеется большое количество волокон, которые одним концом плотно прикрепляются к сетчатке глаза. С течением времени объем стекловидного тела уменьшается и оно сморщивается, а затем удаляется от поверхности сетчатки.

Чаще всего это не приводит к каким-либо последствиям. Однако иногда поверхность сетчатой оболочки повреждается, что запускает процессы регенерации. В результате формируется рубцовая ткань, которая плотно прикрепляется к сетчатке. Если рубцовая ткань сокращается, то изменяется и форма сетчатки. Если она располагается в центральной макулярной области, то снижается четкость центрального зрения.

Проявления эпиретинального фиброза

При эпимакулярной мембране нарушается зрительная функция, которая страдает в различной степени (начиная от незначительных отклонений, и заканчивая тяжелой дисфункцией). Часто пациенты жалуются на снижение четкости изображения и искажение контуров окружающих предметов.

Также могут возникать трудности при чтении, особенно мелкого шрифта, пациентам сложно становится рассмотреть мелкие предметы. Слепое пятно может увеличиваться в размерах.

Чаще всего эпиретинальный фиброз располагается только с одной стороны, а патологические изменения со временем не прогрессируют.

Диагностика эпиретинального фиброза

Для диагностики заболевания достаточно провести офтальмоскопию и тщательно осмотреть структуры глазного дна. Для установки верного диагноза также нужно выполнить ангиографию. В далеко зашедших случаях при этом выявляют различные изменения, включая отек макулы.

Дополнительная флуоресцентная ангиография помогает исключить другие патологии глаза. Также можно провести оптическую когерентную томографию, которая помогает измерить толщину макулы и выявить признаки макулярного отека.

Методы лечения при эпиретинальном фиброзе

Иногда эпимакулярная мембрана не требует медицинского вмешательства. Обычно это касается незначительного нарушения зрительной функции.

Все мелкие отклонения со временем становятся незаметными и пациент перестает обращать на них внимания, так как они не мешают его жизни.

 Консервативные методы лечения, используемые при других заболеваниях глаз, в данном случае не приводят к улучшению состояния. Иногда рубцовая ткань самопроизвольно отделяется от сетчатки, что приводит к восстановлению зрения.

Если эпиретинальный фиброз сопровождается выраженной дисфункцией органов оптической системы, а качество жизни пациента снижается, проводят хирургическое лечение.

Чаще всего назначают витрэктомию, при которой удаляют часть вещества стекловидного тела в зоне формирования мембраны. Это предупреждает смещение сетчатки. Вместо удаленного вещества вводят солевой раствор.

В результате сохраняется прозрачность оптических сред, а ухудшения зрения не происходит. Вместе с веществом стекловидного тела иссекается и рубцовая ткань в макулярной области. Перед началом операции проводится местная капельная анестезия.

После удаления патологического очага, назначают противовоспалительные и антибактериальные капли для глаз, которые уменьшат выраженность послеоперационного отека и снизят риск развития вторичной инфекции.

Эффективность операции довольно высока, но не всегда удается полностью восстановить зрительную функцию. Чаще всего такие вмешательства проводят в амбулаторном режиме, то есть вечером пациент может покинуть клинику. Период реабилитации длится около трех месяцев.

Прогноз

Продолжительность жизни пациента с ПЛЦНС без терапии составляет не более 2-х месяцев. Своевременная диагностика и начатое адекватное комплексное воздействие позволяют полностью вылечить 70% больных. Прогноз при лимфоме мозга индивидуален и зависит от многих факторов. Для ПЛЦНС существует специальный международный прогностический индекс IELGS. На основании его с учетом имеющихся у пациента факторов риска можно спрогнозировать общую 2-х летнюю выживаемость.

Читайте также:  Безболезненная шишка на шее может быть опасной болезнью

Факторы риска

  1. Возраст старше 60 лет.
  2. Состояние пациента по шкале ECOG более 2-х баллов (индекс Карновского >50%).
  3. Повышение ЛДГ в плазме.
  4. Увеличение концентрации белка в ликворе.
  5. Поражение глубинных структур мозга.

Прогноз 2-х летней выживаемости при наличии 1 фактора составляет 80%, 2-3 – 48%, а определение 4-5 факторов снижает этот показатель до 15%.

Особенности клинической картины

Распознать лимфому головного мозга исключительно по симптомам крайне сложно. Это связано с тем, что на ранних этапах развития заболевания симптоматика либо не проявляется, либо она слабо выражена.

На более поздних стадиях клиническая картина настолько многообразна, что также может ввести в заблуждение и усложнить диагностику заболевания.

Рост лимфомы сдавливает находящиеся вблизи неё структуры, тем самым вызывая боль. Сама же клиническая картина заболевания будет зависеть от того, в какой части головного мозга она находится.

Симптоматика лимфомы во многом сходна с другими новообразованиями, развивающимися в головном мозге. Лечащий врач при постановке диагноза ориентируется на жалобы пациента:

  • постоянная сонливость;
  • разнообразные расстройства зрения;
  • некоторые нарушения речи;
  • спутанность сознания с появлением галлюцинаций;
  • в зависимости от особенностей локализации опухоли проявляются симптомы неврологического характера;
  • головные боли: на начальных этапах они могут быть незначительно выраженными, носящими периодический характер, с увеличением размера опухоли возникают стойкие боли, от которых невозможно избавиться обыкновенными анальгетиками;
  • припадки эпилепсии;
  • онемение рук;
  • судороги;
  • неустойчивость эмоциональной сферы: в общении с окружающими может необоснованно меняться поведение и настроение, так дружелюбный настрой может резко смениться на раздражительность и открытую агрессию по отношению к собеседнику;
  • нарушение координации движений;
  • провалы в памяти;
  • гидроцефалия: в структурах мозга начинает скапливаться лишняя жидкость;
  • кровоизлияния и инсульты;
  • потеря аппетита и, соответственно, снижение веса;
  • лихорадка;
  • ночная потливость;
  • быстрая утомляемость;
  • на поздних этапах наблюдается изменение личности.

Статья в тему: Отхаркивающие средства при мокром кашле у взрослых — обзор аптечных препаратов с описанием

Принципы лечения

На данный момент полноценное врачевание от дистрофии сетчатки, которое может привести к излечению, еще не найдено. Но есть методы, замедляющие течение болезни и позволяющие долгое на время сохранять остроту зрения.

Консервативные методы лечения заключаются в приеме медикаментов, направленных на:

  • Разжижение крови. Это помогает улучшить питание глаза, избежать образования тромбов. Наиболее простой и распространенный препарат – аспирин. Его применение полезно так же возрастным пациентам, для профилактики закупорок вен и проблем с сердцем.
  • Укрепление сосудов и снятие спазмов. Назначаются для того, чтобы избежать кровоизлияний и разрывов. Подобные средства используют также для профилактики инсультов и в период реабилитации. Наиболее распространенные лекарства – вимпацетин, актоверин.
  • Снабжение сетчатки питанием. Для этого существуют специальные витамины. Также, с этой целью, назначают капли тауфон,
  • Рассасывание последствий кровоизлияний. Например, гепарин, аминокапроновая кислота и пр.

Хирургические методы

Основной способ – лазерная коагуляция. Сосудистую оболочку как бы спаивают с сетчаткой. Операция помогает избежать отслойки и разрывов. Зрение она не возобновит, но сбережет его на прежнем уровне долгие годы.

Важно! Если лазерная коагуляция проведена с превышением мощности, зрение может сильно снизиться, и исправить это практически невозможно.

Иногда, при помощи операции в глаз вводят специальные препараты, помогающие улучшить питание сетчатки. Согласно клиническим данным, подобная манипуляция может усовершенствовать зрение на некоторое время. Также она притормаживает развитие дистрофии. Процедура проводится под местной анестезией и не требует длительного пребывания в клинике после ее проведения.

Народные средства

Для сосудов и обеспечения глаз витаминами, в народной медицине советуют применять софору японскую в виде настоя. Для его приготовления нужно смешать 5 гр. Измельченных плодов с двумя стаканами водки и оставить на три месяца. Когда настойка готова, ее принимают три раза в день по 5 мг. Для того чтобы средство было легче пить, его можно перед приемом смешать с водой.

Софора полезна не только для сетчатки. Она снижает давление, уменьшает количество холестерина и глюкозы в крови. Избавляет от отеков, укрепляет иммунитет.

Но при всей пользе, растение противопоказано малышам, не достигшим трех лет, а также беременным женщинам. Основное побочное действие — снижение концентрации внимания. Перед тем как начинать лечение посоветуйтесь с врачом.