Клиническая тактика при эндодонтических неудачах

Резорбция корня- одно из, пожалуй, самых загадочных явлений в стоматологии, которое возникает у людей в независимости от возраста, пола и состояния здоровья ротовой полости.

Щипцы

Это основное приспособление, которое помогает вытащить зуб из лунки. Врач буквально цепляет зуб щипцами и начинает его раскачивать, что приводит к разрушению связок, удерживающих корень. Следом стоматолог аккуратно извлекает зуб вместе с корнем, опять же при помощи щипцов. Выглядит устройство, конечно, устрашающе, но без щипцов не сможет обойтись ни один хирург-стоматолог. Примечательно, что такой, казалось бы, простой инструмент, выпускается во множестве вариаций: с наклонными, толстыми или тонкими, с закругленными или даже плоскими кусачками (или, по-научному, щечками).

Щипцы

Стоматологические щипцы

Клинический пример

Апексификация в области 31 зуба с явлениями хронического гранулематозного периодонтита и признаками наружной резорбции корня у пациента 8 лет

Жалоб пациент не предъявлял.

В анамнезе: травма зуба за 3 месяца до настоящего обращения.

При объективном обследовании: вертикальная трещина в области коронки 31, подвижность зуба I степени, инъекция сосудов слизистой альвеолярного отростка в проекции верхушки корня.

На рентгенограмме: верхушка корня не сформирована, признаки наружной резорбции корня в области верхушки и в коронковой трети. Очаг деструкции костной ткани в периапикальной области (Рис. 1).

Лечение: хемо-механическая обработка корневого канала, апексификация с помощью пасты Calasept на основе гидроксида кальция (Nordiska Dental, Angelholm, Sweden). Общая продолжительность апексификации – 8 мес. Постоянное пломбирование методом латеральной конденсации гуттаперчи (Рис. 2-5).

Результаты проведения апексификации: облитерация апикальной части канала, ликвидация очага деструкции кости, восстановление нормальной ширины периодонтальной щели, прекращение (арест) наружной резорбции корня в коронковой трети.

Рис. 1. Диагностическая рентгенограмма Рис. 2. Измерение рабочей длины
Рис. 3. Состояние через 3 месяца после начала лечения Рис. 4. Состояние через 8 месяцев после начала лечения Рис. 5. Контроль пломбирования

©По материалам Альманаха современной прикладной стоматологии «ДентМастер»

Действительно ли эффективно повторное лечение?

Бергенхольц и др.1 утверждают: «Лечение, выполненное с техническими недостатками, и последующее перелечивание можно значитель но улучшить в отношении его эффективности и расстояния до апекса. В исследовании с двух летним наблюдением 556 случаев эндодонтического лечения перелечивание по причине на рушений техники обработки канала стало успешным в 94% случаев».

В статье «Ретроспективный анализ причин и последствий консервативного эндодонтического перелечивания и перирадикулярной хирургии» Эботт представляет проведенное в стоматологической практике исследование 575 повторно леченых зубов на протяжении 6 лет. Около 555 случаев (96,5%) были оценены как успешные. Все зубы были подвергнуты комплексной процедуре перелечивания. В области коронки были устранены все обструкции и кариозные поражения. В 92% случаев предпринятое лечение привело к бескомпромиссному успеху, достигнутому лишь через 3 6 месяцев.

Использование долота

Долото применяется в тех случаях, когда необходимо удалить наружную стенку альвеолярного отростка (если нет возможности использовать бормашину). Такие ситуации случаются, когда зуб обломался глубоко и не удается достать его элеватором или экскаватором.

Читайте также:  12 причин, почему болят верхняя и нижняя челюсти

Также данный инструмент используется, когда окружающая кость плотная, а элеватор не получается продвинуть между стенкой альвеолы и корнем. В таких случаях врач устанавливает рабочую часть долота между корнем и лункой, после чего плотно удерживает его. Ассистент наносит несколько ударов молотком по ручке долота, после чего инструмент продвигается между корнем и стенкой альвеолы. Далее зуб стараются вывихнуть по методу рычага (как и при работе элеватором).

Стоит отметить, что данные манипуляции не сопровождаются болевыми ощущениями при адекватной местной анестезии. Однако такое удаление оставляет немало «приятных» воспоминаний у пациента.

В последнее время врачи все меньше стараются использовать такую методику сложного удаления, больше склоняясь к выпиливанию корней бормашиной.

Методика инструментальной обработки корневых каналов

февраля 17, 2014

Успех эндодонтического лечения во многом зависит от качественной механической (инструментальной) обработки корневых каналов. Этот этап является основным и самым сложным в техническом отношении компонентом эндодонтического лечения.

Задачи механической обработки корневых каналов следующие:

1) очистка корневого канала от остатков пульпы или ее распада, размягченного инфицированного дентина, инородных частиц (микроорганизмов, пищевых остатков и т.д.);

2) прохождение облитерированных участков канала;

3) устранение препятствий внутри канала (дентиклей, уступов);

4) расширение канала, выравнивание искривлений и придание каналу формы, удобной для пломбирования;

5) сглаживание стенок канала для улучшения контакта медикаментов с инфицированной поверхностью пристеночного дентина и обеспечения плотного прилегания пломбировочного материала.

Механическую обработку корневых каналов осуществляют с помощью эндодонтических инструментов.

Для успешного эндодонтического лечения необходимо придерживаться определенных правил.

Во-первых, иметь полный набор качественного эндодонтического инструментария.

Во-вторых, правильно создать доступ к устьям каналов: эндодонтический инструмент должен вводиться в канал без изгиба.

В-третьих, перед началом инструментальной обработки необходимо расширить устья корневых каналов, придав им воронкообразную форму. Это делается для устранения физиологического сужения в устьевой части канала и создания на дне полости зуба воронкообразного углубления для облегчения последующего введения в канал эндодонтических инструментов.

В-четвертых, при механической обработке каналов следует использовать эндодонтические инструменты в сочетании с препаратами для смазки и химического расширения корневых каналов. Это ускоряет работу, снижает риск заклинивания и отлома инструмента.

В-пятых, перед началом механической обработки корневого канала обязательно должна быть установлена рабочая длина.

Рабочей длиной называется расстояние от физиологической верхушки до какого-либо ориентира на коронке зуба (например: вершина бугра, режущий край и т.д.)

Методика инструментальной обработки корневых каналов

Рабочая длина должна быть:

– при удалении живой пульпы – на 1,5 мм меньше рентгенологической длины корня;

– при удалении девитализированной, сильно инфицированной пульпы -на 1 мм меньше рентгенологической длины корня.

Рабочая длина фиксируется на инструментах при помощи стопорных дисков, которые могут изготавливаться из силикона, резины или металла.

В-шестых, инструменты следует использовать в строгой последовательности, соблюдая очередность манипуляций, предусмотренную выбранной техникой расширения корневого канала. Перед использованием инструмент рекомендуется изогнуть в соответствии с кривизной канала. Это снижает риск образования ступеньки, улучшает тактильный контроль в процессе работы.

Читайте также:  Запах ацетона изо рта. 7 признаков и симптомов запаха ацетона изо рта.

В-седьмых, при расширении канала ручными инструментами следует использовать минимальное количество вращений. Основные движения – это движения вверх-вниз, т.е. возвратно-поступательные, пилящие, а не вращательные.

В-восьмых, в процессе механической обработки следует часто промывать канал растворами антисептиков, желательно после использования каждого эндодонтического инструмента.

В-девятых, при проведении эндодонтических манипуляций не следует применять излишнюю силу, т.к. это может привести к деформации и отлому инструмента.

После механической обработки перед пломбированием канал должен иметь следующие параметры:

– верхняя (коронковая) треть канала – иметь воронкообразную форму; – средняя треть – иметь конусовидную форму ;

– апикальная треть – также иметь конусовидную форму, превышающую диаметр первоначального файла, который заклинивался в области верхушки, на 3-4 размера (но не менее №25 по ISO)

– в области физиологической верхушки должен быть сформирован конусовидный апикальный упор, а апикальное отверстие должно сохранять свое естественное анатомическое сужение. Широко раскрывать его не рекомендуется.

Существует несколько стандартных методик инструментальной обработки корневых каналов, а также их различные модификации, отвечающие индивидуальным требованиям врачей-стоматологов.

Методы механической обработки корневых каналов можно подразделить на две группы:

1. Апикально-корональные, когда корневой канал последовательно препарируется от верхушки к устью инструментами увеличивающихся размеров.

2. Коронально-апикальные, когда корневой канал препарируется от устья к верхушке инструментами уменьшающихся размеров.

Специфика оснащения стоматологического кабинета, где проводят реставрации эмали и дентина

Искусство моделирования и реставрации зубов невозможно без обеспечения следующих условий в стоматологическом кабинете:

  1. Наличие безмасляного компрессора. Это оборудование предназначено для бесперебойной подачи сжатого воздуха на стоматологический наконечник и пустер. В результате врач проводит препарирование твердых зубных тканей и высушивает кариозные полости. В этой связи воздушный поток должен быть без малейшей примеси микрокапель жидкости.
  2. Соблюдение температурного режима. Особенности реставрации передних и боковых зубов предусматривают применение фотополимерных пломбировочных масс при темературе окружающей среды 21-24°С. Такой температурный режим способствует сохранению оптимальных физических свойств композита.
  3. Точность технологии восстановления зубной культи. Специальные инструменты для реставрации зубов помогают специалисту качественно осуществлять лечение стоматологического пациента.
Специфика оснащения стоматологического кабинета, где проводят реставрации эмали и дентина

Оборудование современного стоматологического кабинета

Патологическая резорбция зубов

  • Внешняя (наружная)
  • Внутренняя (внутренняя гранулема, розовое пятно)
  • Патологическая резорбция зубов неуточненная

Патологическая резорбция зубов является следствием повреждения или раздражения периодонтальных связок и/или пульпы.

Это патологический процесс, проявляющийся в убыли дентина, цемента или кости. Причиной патологической резорбции может быть острая или хроническая травма, воспалительные процессы в пульпе или периодонте, ортодонтическое перемещение зубов.

Иногда у одного и того же зуба можно обнаружить комбинацию внутренней и наружной резорбции.

Наружная резорбция бывает нескольких категорий:

  • поверхностная;
  • воспалительная;
  • заместительная.

Кроме этого, в зависимости от локализации на зубе наружная резорбция может быть цервикальной, внутристеночной и апикальной.

Наружная поверхностная резорбция является реакцией на травму периодонтальной связки или цемента корня. Это временный процесс, проходящий с деструкцией, а затем с восстановлением поверхности корня. Является нормальной физиологической реакцией. Клинические и рентгенологические признаки при этой форме отсутствуют. Лечение не показано.

Наружная воспалительная резорбциякорня — более распространенный тип резорбции, бывает цервикальной и апикальной:

  • цервикальная резорбция возникает в случае физического или химического повреждения эпителиального прикрепления и участка корня под ним. Может быть следствием эндодонтического лечения, обработки и полировки корня зуба, бруксизма, хирургических или ортодонтических методов лечения, внутреннего отбеливания с использованием 30 %-ной перекиси водорода. В основном протекает бессимптомно, но при врастании гранулематозной ткани в дефект, коронка «окрашивается» в розовый цвет. Рентгенологически определяется как одиночный дефект, не распространяющийся на внутрикостную часть корня;
  • апикальная резорбция возникает после травмы, ортодонтического лечения, в зубах с апикальным периодонтитом. При этом периодонтальная щель расширяется, происходит разрушение верхушки корня и прилегающей кости, диагностируемое рентгенологически.
Читайте также:  Запах изо рта: быстрые способы устранения, причины и лечение

Процесс наружной воспалительной резорбции может быть временным или прогрессирующим. Как правило, он прогрессирует, когда источник воспаления не устранен.

Лечение зависит от этиологии. При наличии резорбции при ортодонтическом лечении, она прекращается после устранения давления и не требует дополнительных методов лечения.

Неглубокие цервикальные дефекты при витальной пульпе по возможности лечат без девитализации, восстанавливая образовавшиеся дефекты.

Если резорбция результат некроза пульпы и повреждения периодонта, то необходима качественная обтурация корневых каналов.

Наружная заместительная резорбция является непрерывным процессом, при котором зуб постепенно резорбируется и замещается костной тканью, при этом периодонтальная щель отсутствует. Это фиксируется на ретгенограмме.

Основная причина — вывихи зубов. Протекает бессимптомно. Отличает такие зубы высокий перкуторный звук по сравнению с соседними зубами.

Попытки лечения этих зубов, как правило, не останавливают прогрессирование процесса, и зуб в конечном счете удаляют.

Внутренняя резорбция в постоянных зубах встречается редко, протекает бессимптомно. Обнаруживается при рентгенологическом обследовании.

Различают два типа внутренней резорбции:

  • заместительная резорбция корневого канала;
  • внутренняя воспалительная резорбция.

Заместительная резорбция корневого канала возникает в результате раздражения пульпы при хроническом пульпите или частичном некрозе пульпы с локализацией в корневом канале. При этом вместо резорбирующегося дентина происходит отложение твердой ткани, похожей на кость или цемент.

Течение бессимптомное до момента перфорации корня или коронки зуба. Рентгенологически: расширение и неровности контуров стенок корневого канала, участки резорбции заполняются менее рентгеноконтрастной тканью, создавая видимость частичной облитерации.

Лечение — эндодонтическое: тщательное удаление пульпы и грануляционной ткани.

Внутренняя воспалительная резорбцияхарактеризуется резорбцией корня без отложения взамен костной ткани и является следствием хронического воспаления пульпы или изредка бывает после проведенного эндодонтического лечения.

Протекает бессимптомно, боль может появиться при перфорации коронки или корня. При резорбции в коронковой части зуба, последний приобретает розоватый или красноватый оттенок. Внутренняя воспалительная резорбция может закончить свое развитие или прогрессировать.

Лечение, как правило, эндодонтическое.

Вспомогательные инструменты

В тяжелых клинических случаях, когда зубные единицы ретинированы или сильно разрушены, удалить их, используя щипцы, невозможно. Для этого используют вспомогательные инструменты: элеватор, долото, люксатор. В стоматологии пользуются элеваторами:

  • У. Джеймса,
  • Купланда,
  • Крайера.
Вспомогательные инструменты

В последнее время врачи начинают заменять элеваторы, а в некоторых случаях и стоматологические щипцы, люксаторами. Такой выбор объясняется легким проникновением инструмента в периодонтальную зону и низкой травматизацией альвеолярной кости. При этом риск послеоперационных осложнений минимальный.